百“例”挑一病例征集活动由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会(CSCO)主办、医学界传媒协办，通过病例征集的模式，搭建学术沟通桥梁，聚焦肿瘤规范化诊治，在广大中青年医生尤其基层医生中征集规范化诊治病例，推进肿瘤规范诊治进程。
9月25日-29日，第24届全国临床肿瘤学大会暨2021年CSCO学术年会召开。在9月26日下午的北京希思科临床肿瘤学研究基金会基层专场上，本届百“例”挑一项目的终评现场——经典病例秀SHOW(消化道&肝胆胰专场)正式亮相。
在肝胆胰专场，东部战区总医院秦叔逵教授、北京大学国际医院梁军教授、陆军军医大学西南医院梁后杰教授担任专场顾问，江苏省人民医院陈晓锋教授、浙江大学医学院附属第一医院方维佳教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院石燕教授、南京金陵医院龚新雷教授及同济大学附属东方医院薛俊丽教授担任导师团，对遴选出的病例进行点评与热点话题讨论。井冈山大学附属医院黄无浪医生分享的一例晚期胆囊癌综合治疗病例荣获肝胆胰专场二等奖。医学界肿瘤频道特对病例内容进行整理，以飨读者。
图1. 黄无浪医生病例分享
病例简介
基本情况：
63岁女性患者，2020年11月23日因“上腹痛伴寒战发热1周”就诊。
现病史：患者入院1周前无明显诱因下出现右上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，伴畏寒、发热，最高体温达39℃，于当地医院行抗感染及对症支持治疗。完善CT提示肝内外胆管结石、胆囊结石合并胆囊肿物，肿瘤标志物癌胚抗原(CEA) 46 ng/ml、CA125 56.1 ng/ml。为其进一步治疗转入我院。患者近期食纳差，精神软，大小便尚可，体重下降5 kg。
既往史：既往有20余年胆囊结石病史，未正规诊治。无高血压、糖尿病等慢性病史;无手术、输血史。
个人史：无。
体格检查：
体温38℃，余生命体征正常;心肺无异常;皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大;右上腹压痛，无反跳痛;墨菲氏征阳性，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
辅助检查：
生化检查：①白细胞17.79×109/L ↑，中性粒细胞百分比92.6% ↑，血红蛋白77 g/L ↓;②凝血功能轻度异常;③肝功能Child-Pugh A级。
影像学检查：CT及MRI均提示胆囊及肝内多大占位性病变，考虑胆囊癌并肝内多发转移，腹膜后淋巴结肿大;肝内外胆管结石并扩张。
临床诊断：
由于患者既往有多年胆囊结石病史，存在右上腹痛伴畏寒、发热表现，且腹部CT、MRI及肿瘤标志物均有明确诊断，因此临床诊断考虑为：①胆囊恶性肿瘤伴肝脏多发转移、腹腔淋巴结转移;②肝内胆管结石、胆总管结石伴胆管炎。
诊疗经过
2020年11月26日在全麻下行腹腔镜探查(术中冰冻提示胆囊腺癌)+开腹胆囊癌姑息性切除+肝内外胆管切开取石+T管引流+空肠营养管植入术。
黄无浪医生介绍，患者在入院之后反复发热，无法进食，在无法做穿刺的情况下，只能做术中病理检查。术中冰冻提示胆囊腺癌，且胆囊周围有明显的渗出性改变，胆囊已经明显缺血坏死，因此立刻中转行开腹胆囊姑息性切除+肝内外胆管切开取石。考虑到患者腹膜后淋巴结肿大，生存期可能不会很长，因此当时放置了T管引流，以防发生梗阻性黄疸。同时，由于患者可能出现消化道梗阻，行空肠营养管植入术。
术后诊断：①胆囊腺癌(T4N2M1);②肝内多发转移癌;③腹腔淋巴结转移;④肝内外胆管结石伴胆管炎。
术后治疗方案：
考虑到胆囊癌局部治疗效果不明显，且对预后无明显改善作用，依据《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》，考虑给予化疗结合靶向治疗。然而，遗憾的是，术后标本基因检测未找到针对靶向药物。经多学科诊疗(MDT)讨论，2021年1月9日行吉西他滨+顺铂(GP方案)化疗1个周期。但第2周期因患者骨髓抑制、胃肠道症状无法耐受，经第二轮MDT讨论，改卡培他滨单药口服化疗。
GP方案化疗1周期+卡培他滨单药化疗2周期后，影像学CT提示新发肝转移灶、腹壁转移灶，肿瘤标志物[甲胎蛋白(AFP)、CA125和CEA]水平持续升高，且患者出现右上腹阵发性胀痛，伴轻微头晕、乏力。
图2. 患者影像学检查结果